OUTPUT CODE IS : 763990 : (確認用)


「お手数ですが、上記の画像の数字を下に入力し、送信ボタンを押してください。」

上記の数字を入力してください：

…というような感じで使うとよろしいかと思われます。
なお、半角英数のみとなります。全角は使えません。(PHPのほうで変換してもいいと思います。)
実際に入力してテストすることが可能です。